Ultraschall - Anmeldung

Zeit:

Datum:

dringend

Patient/in direkt aufbieten

Befund per Fax senden

Fax Nr.:

vorher telefonieren

Tel. Nr.:

nachher telefonieren

Tel. Nr.:

Bilddokumente senden

Befundkopie senden an:

an

Befund per E-Mail senden

E-Mail-Adresse:

Ultraschallpraxis
Dr. med. (H) Gertrud Remsei
FMH Radiologie / Kinderradiologie
Schaffhauserstrasse 99
CH-8152 Glattbrugg

Tel. 044 829 24 03 • Fax 044 829 24 16
Online-Anmeldung: www.ultraschall-glattbrugg.ch
E-Mail: ultraschallpraxis.glattbrugg@hin.ch

Ultraschall – Anmeldung

Pflichtfeld Name*

Pflichtfeld Vorname*

Pflichtfeld Strasse/Nr.*

Pflichtfeld PLZ/Ort*

Pflichtfeld Geb. Datum*

Pflichtfeld Tel.P/Mobile*

E-Mail

Pflichtfeld Kostenträger (KK, UVG-Vers.)*

Mitgl./Unfall Nr.

Anamnese / Indikation

Fragestellung

Pflichtfeld gewünschte Untersuchung*

Falls indiziert, bitte weitere notwendige bildgebende Abklärungen direkt veranlassen mit Befundkopie an zuweisenden Arzt.

mit vorheriger tel. Rücksprache,

Tel.:

ohne Rücksprache

zuweisender Arzt*
(Name, Praxis, Adresse)

Bemerkungen

Pflichtfeld Ort und Datum*

E-Mail-Adresse zuweisender Arzt*
(für Bestätigung und Kopie der Anmeldung)